zal3

SPRAWOZDANIE

z wykonania zadania

............................................................................................

(nazwa zadania)

w okresie od ..................... do .......................

określonego w umowie nr ..................................

zawartej w dniu .................................................

pomiędzy Gminą Oleśnica, z siedzibą w Oleśnicy, ul.11 Listopada 24

reprezentowaną przez Wójta Gminy ............................................

a .......................................................................................................................

(nazwa organizacji)

Data złożenia sprawozdania: ..............................

Część I . Informacje ogólne

1. W jakim stopniu planowane cele zostały zrealizowane ?

. Opis zrealizowanych zadań (zgodnie z porządkiem zawartym w ofercie podmiotu i umowie)

3. Informacje o uczestnikach (liczebność i charakterystyka ze względu na istotne dla realizacji zadania cechy)

4. Wymierne rezultaty realizacji zadania (zgodnie z informacją zawartą w ofercie)

5. Rola partnerów w realizacji zadania

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków

A. INFORMACJA O WYDATKACH PRZY REALIZACJI ZADANIA

Całkowity koszt w okresie sprawozdawczym (w zł.) ..................................

w tym koszty pokryte z uzyskanej dotacji (w zł.) ...................................

w tym środki własne (w zł.) ...................................

1. Poniesione koszty realizacji zadania (w zł.)

Lp.	Rodzaj kosztów i sposób ich wydatkowania	Całość zadania
Lp.	Rodzaj kosztów i sposób ich wydatkowania	Koszt całkowity	w tym z dotacji

	Łącznie

2. Kosztorys ze względu na źródło finansowania (w zł.)

Źródło finansowania	Całość zadania
Źródło finansowania	zł	%
Koszty pokryte z dotacji
Finanse własne
Wpłaty i opłaty uczestników projektu – z jakiego tytułu ?
Inni sponsorzy publiczni – jacy ?
Inni sponsorzy prywatni – jacy ?
Ogółem:		100%

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie poniesionych kosztów realizacji zadania:

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

B. ZESTAWIENIE RACHUNKÓW

Należy spisać wszystkie rachunki, które opłacone zostały w całości lub w części ze środków pochodzących z dotacji.

Wymagane jest, aby każdy z rachunków opłaconych z otrzymanej dotacji opatrzony był na odwrocie pieczęcią podmiotu oraz sporządzonym w sposób trwały opisem zawierającym informacje: z jakich środków wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionego towaru, usług lub innego rodzaju opłaconej należności. Informacja ta powinna być podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawy dotyczące rozliczeń finansowych podmiotu.

Wymagane jest, aby oryginały rachunków na pierwszej stronie, opatrzone zostały adnotacją: “zapłacono z budżetu Gminy Oleśnica”.

Do sprawozdania należy załączyć potwierdzone za zgodność z oryginałem kserokopie rachunków, a oryginały przechowywać starannie i udostępnić podczas przeprowadzanych czynności kontrolnych.

Lp.	Numer dokumentu księgowego	Numer pozycji rozliczenia	Data	Nazwa wydatku	Kwota (w zł)	W tym ze środków pochodzących z dotacji (w zł)

	Łącznie

C. PODSUMOWANIE WYDATKOWANIA DOTACJI

Kwota dotacji określona w umowie (w zł) .................................

Dotychczas przekazana łączna kwota dotacji (w zł) ..................................

Dotychczas poniesione łączne wydatki pokrywane

z dotacji (w zł) ..................................

Uwagi dotyczące wzajemnych zobowiązań .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Część III. Dodatkowe informacje

Załączniki:

1. .......................................................................................................................

2. .......................................................................................................................

3. .......................................................................................................................

4. .......................................................................................................................

5. .......................................................................................................................

Oświadczenia

1. Oświadczamy, że od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny podmiotu.

2. Oświadczamy, że wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

3. Zamówienia na dostawy usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami o zamówieniach publicznych.

(pieczęć podmiotu składającego sprawozdanie)

(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób

upoważnionych do składania oświadczenia woli

w imieniu podmiotu)

Sprawozdania należy złożyć osobiście lub nadsyłać listem poleconym w przewidzianym w umowie o dotację terminie na adres:

Urząd Gminy Oleśnica, 56-400 Oleśnica, ul. 11 Listopada 24

Adnotacje urzędowe