Wrocław, dnia........................
....................................................
pieczątka lub pełna nazwa osoby prowadzącej
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOTACJI
NA ROK ...................
1. Pełna nazwa szkoły (placówki)
.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
2. Numer i data zaświadczenia o wpisie do ewidencji szkół i placówek niepublicznych
......................................................................................................................................................
3. Numer i data wydania decyzji o nadaniu placówce uprawnień szkoły publicznej lub udzieleniu zezwolenia na założenie szkoły publicznej
......................................................................................................................................................
4. Planowana liczba uczniów/wychowanków w ................ roku:
w okresie: styczeń – sierpień wrzesień – grudzień
w:
a) przedszkolu:
w oddziale 5-godzinnym
w oddziale 9-godzinnym
b) szkole podstawowej:
w oddziale przedszkolnym (“O”) ........................... ............................
w klasach I–VI ........................... ............................
c) gimnazjum: ........................... ............................
d) szkole ponadgimnazjalnej (ponadpodstawowej):
dla młodzieży ........................... ............................
dla dorosłych (system stacjonarny) ........................... ............................
dla dorosłych (system zaoczny) ........................... ............................
e) innych placówkach ........................... ............................
5. Nazwa i numer rachunku bankowego, na który ma być przekazana dotacja
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
6. Osoba prowadząca zobowiązuje się do comiesięcznego składania informacji o aktualnej liczbie uczniów (wychowanków) oraz wysokości otrzymanych dotacji i ich wykorzystaniu.
Opracował:
.................................................
pieczątka i podpis osoby prowadzącej
Termin składania wniosku do
30 września roku poprzedzającego
rok przyznania dotacji