Imię i nazwisko ....................................................................................................................................

Nazwa szkoły, w której nauczyciel jest zatrudniony:

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Stanowisko .........................................................................................................................................

Staż pracy ...........................................................................................................................................

(ogółem i w danej szkole)

Stopień awansu zawodowego ................................................................................................................

Ocena pracy ........................................................................................................................................

(data i stopień)

Uzasadnienie wniosku.............................................................................................................................

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Opinia rady pedagogicznej

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Organ sporządzający wniosek

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miejscowość i data pieczęć podpis