Poświadczenie złożenia oferty
|
............................................. ............................................
(pieczęć podmiotu) (data i miejsce złożenia oferty)
OFERTA PODMIOTU REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
.................................................................................................................................................
(nazwa zadania)
W FORMIE ZADANIA ZLECONEGO
PRZEZ
..................................................................................................................................................
(nazwa organu zlecającego)
WRAZ Z WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH
W KWOCIE ................................
SŁOWNIE: .................................................................................................
I. Dane na temat organizacji podmiotu
1) pełna nazwa ..............................................................................................................
2) forma prawna ............................................................................................................
3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze ..........................................
4) NIP ................................................. REGON ..............................................................
5) data wpisu lub rejestracji .............................................................................................
6) inne dane ewidencyjne (np. PESEL) ...............................................................................
7) dokładny adres: miejscowość ................................ ul. ..................................................
gmina .............................. powiat ........................... województwo ..............................
8) tel. .................................................... fax .................................................................
e-mail: ............................................... http:// .............................................................
9) nazwa banku i numer rachunku .....................................................................................
.................................................................................................................................
10) nazwiska i imiona oraz funkcje/stanowiska osób statutowo upoważnionych do reprezentowania podmiotu w kontaktach zewnętrznych i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w imieniu podmiotu (zawierania umów)
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
11) nazwa, adres i telefon kontaktowy placówki bezpośrednio wykonującej zadanie, na które organizacja ubiega się o uzyskanie dotacji .........................................................................
12) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) .....................................................................................
13) cele statutowe (przedmiot działalności statutowej):
|
14) zakres prowadzonej działalności statutowej:
a) działalność nieodpłatna
b) działalność odpłatna
|
15) jeżeli podmiot prowadzi działalność gospodarczą:
a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorstw
b) przedmiot działalności gospodarczej:
|
II. Opis zadania
1. Nazwa zadania
|
2. Miejsce wykonywania zadania
|
3. Szczegółowy zakres rzeczowy zadania
|
4. Cel zadania oraz rodzaj działań przy realizacji zadania
|
5. Deklaracja pobierania lub niepobierania wynagrodzenia od beneficjentów/adresatów
|
6. Opis kolejnych działań planowanych przy realizacji zadania
|
7. Liczbowe określenia skali działań podejmowanych przy realizacji zadania (należy użyć miar adekwatnych dla danego zadania, np. liczba podopiecznych, liczba indywidualnych świadczeń udzielanych tygodniowo (miesięcznie)
|
8. Zakładane rezultaty realizacji zadania
|
III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania
Całkowity koszt (w zł) ..............................................................
w tym: wnioskowana wielkość dotacji (w zł) ................................
w tym wielkość środków własnych (w zł) ....................................
Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów
Lp. |
Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji |
Koszt (w zł) |
W tym z wnioskowanej dotacji (w zł) |
W tym ze środków własnych (w zł) |
|
|
|
|
|
Ogółem |
|
|
|
Kosztorys ze względu na źródła finansowania
Źródła finansowania |
zł |
% |
Wnioskowana kwota dotacji |
|
|
Środki własne |
|
|
Wpłaty i opłaty uczestników projektu – z jakiego tytułu?
|
|
|
Sponsorzy publiczni – podać nazwę. Na jakiej podstawie przyznali lub zapewnili środki finansowe?
|
|
|
Sponsorzy prywatni – podać nazwę. Na jakiej podstawie przyznali lub zapewnili środki finansowe?
|
|
|
Ogółem |
|
100% |
Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Pozafinansowy wkład własny w realizację zadania (np. świadczenia wolontariuszy)
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania
1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej)
|
2. Posiadane zasoby kadrowe – konieczne z punktu widzenia realizacji zadania
Ogólna liczba osób pracujących przy realizacji zadania (w przeliczeniu na pełne etaty): ( ) w tym wolontariusze (w przeliczeniu na pełne etaty): ( ) Inne informacje o zasobach kadrowych, w tym o kwalifikacjach osób zatrudnionych przy realizacji zadania oraz o kwalifikacjach wolontariuszy
|
3. Posiadane rodzaje zasobów rzeczowych (lokalowe, sprzętowe – wraz z informacją o stanie technicznym, inne) – ważne z punktu widzenia realizacji zadania
|
4. Koszty korzystania z zasobów, o których mowa w pkt 3 (z podziałem na rodzaje zasobów)
|
5. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju
|
6.. Informacje na temat dotychczasowych zadań realizowanych we współpracy z administracją publiczną
|
7. Dodatkowe uwagi lub informacje wnioskodawcy
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Oświadczam/my, że:
1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności statutowej naszego podmiotu
2) proponowane zadanie jest zadaniem z zakresu, o którym mowa w art. 4 ust. 1 pkt ...... ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i wolontariacie
3) podmiot jest związany niniejszą ofertą przez okres do dnia ......................
4) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
................................. .......................................................
(pieczęć podmiotu) (podpis osoby upoważnionej
lub podpisy osób upoważnionych
do składnia oświadczeń woli w imieniu podmiotu)
Załączniki i ewentualne referencje:
1. Aktualny odpis z rejestru (ważny do 3 miesięcy od daty wystawienia)
2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe za ostatni rok
3. Pełnomocnictwo osób do składania oświadczeń woli
4. .......................................................................
5. .......................................................................
Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)
|