............................................................................

(imię i nazwisko / nazwa przedsiębiorcy)

...........................................................................

(adres zamieszkania / siedziba przedsiębiorcy)

Prezydent Wrocławia

Urząd Miejski Wrocławia

Wydział Podatków i Opłat

Sukiennice 10

50-951 Wrocław

W wykonaniu obowiązku wynikającego z § 12 ust. 3 pkt 3 uchwały w sprawie programu pomocy regionalnej na wspieranie nowych inwestycji oraz na tworzenie nowych miejsc pracy związanych z nowymi inwestycjami, przeznaczonego dla przedsiębiorców prowadzących działalność gospodarczą na terenie Gminy Wrocław

– oświadczam, że wartość nowej inwestycji, o której mowa § 9 ww. uchwały, wynosi łącznie ............................. zł. Udział własny w tej inwestycji wynosi ................................ zł i stanowi ........... % wartości inwestycji.

Oświadczam, że jest mi znana treść art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 ze zm.), przewidującego odpowiedzialność karną za składanie fałszywych zeznań.

data podpis przedsiębiorcy

lub osoby upoważnionej