............................................................................

(imię i nazwisko / nazwa przedsiębiorcy)

...........................................................................

(adres zamieszkania / siedziba przedsiębiorcy)

Prezydent Wrocławia

Urząd Miejski Wrocławia

Wydział Podatków i Opłat

Sukiennice 10

50-951 Wrocław

W wykonaniu obowiązku wynikającego z § 12 ust. 1 pkt 4 lit. d lub z § 12 ust. 2 pkt 3 lit. d lub § 12 ust. 4 pkt 3 lit. c lub § 12 ust. 5 pkt 4 lit. c uchwały w sprawie programu pomocy regionalnej na wspieranie nowych inwestycji oraz na tworzenie nowych miejsc pracy związanych z nowymi inwestycjami, przeznaczonego dla przedsiębiorców prowadzących działalność gospodarczą na terenie Gminy Wrocław

świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 533 ze zm.)

– oświadczam, że na dzień złożenia wniosku o przystąpienie do programu pomocowego, tj. na dzień ..................................... stan zatrudnienia w jednostkach organizacyjnych działających na terenie Gminy Wrocław, pod nazwą ....................................................... wynosił łącznie .......................... etatów, w tym ................. miejsc pracy w przeliczeniu na pełne etaty, utworzonych w związku z nową inwestycją.

Zobowiązuję się do utrzymania poziomu zatrudnienia w tych jednostkach na poziomie nie niższym niż w dniu złożenia wniosku o przystąpienie do programu pomocowego przez okres 5 lat od dnia udzielenia pomocy na podstawie ww. uchwały.

data podpis przedsiębiorcy

lub osoby upoważnionej