............................................................................

(imię i nazwisko / nazwa przedsiębiorcy)

...........................................................................

(adres zamieszkania / siedziba przedsiębiorcy)

Prezydent Wrocławia

Urząd Miejski Wrocławia

Wydział Podatków i Opłat

Sukiennice 10

50-951 Wrocław

W wykonaniu obowiązku wynikającego z § 12 ust. 1 pkt 4 lit. c lub z § 12 ust. 2 pkt 3 lit. c lub § 12 ust. 4 pkt 3 lit. b lub § 12 ust. 5 pkt 4 lit. b uchwały w sprawie programu pomocy regionalnej na wspieranie nowych inwestycji oraz na tworzenie nowych miejsc pracy związanych z nowymi inwestycjami, przeznaczonego dla przedsiębiorców prowadzących działalność gospodarczą na terenie Gminy Wrocław

– oświadczam, że przewidywane dwuletnie koszty pracy nowo zatrudnionych pracowników w liczbie ...................., w związku z nową inwestycją, o której mowa w § 7, § 8, § 10 lub § 11 ust. 1 pkt 2 uchwały, będą wynosiły łącznie .................................. zł.

data podpis przedsiębiorcy

lub osoby upoważnionej