............................................................................

(imię i nazwisko / nazwa przedsiębiorcy)

...........................................................................

(adres zamieszkania / siedziba przedsiębiorcy)

Prezydent Wrocławia

Urząd Miejski Wrocławia

Wydział Podatków i Opłat

Sukiennice 10

50-951 Wrocław

W wykonaniu obowiązku wynikającego z § 12 ust. 1 pkt 4 lit. b lub § 12 ust. 2 pkt 3 lit. b uchwały w sprawie programu pomocy regionalnej na wspieranie nowych inwestycji oraz na tworzenie nowych miejsc pracy związanych z nowymi inwestycjami, przeznaczonego dla przedsiębiorców prowadzących działalność gospodarczą na terenie Gminy Wrocław

– zobowiązuję się że przez okres co najmniej 5 lat od dnia udzielenia pomocy publicznej będę prowadził(-a) działalność gospodarczą związaną z nową inwestycją oraz utrzymam nowo utworzone miejsca pracy związane z nową inwestycją.

data podpis przedsiębiorcy

lub osoby upoważnionej