............................................................................

(imię i nazwisko / nazwa przedsiębiorcy)

...........................................................................

(adres zamieszkania / siedziba przedsiębiorcy)

Prezydent Wrocławia

Urząd Miejski Wrocławia

Wydział Podatków i Opłat

Sukiennice 10

50-951 Wrocław

W wykonaniu obowiązku wynikającego z § 12 ust. 1 pkt 4 lit. a lub § 12 ust. 5 pkt 2 uchwały w sprawie programu pomocy regionalnej na wspieranie nowych inwestycji oraz na tworzenie nowych miejsc pracy związanych z nowymi inwestycjami, przeznaczonego dla przedsiębiorców prowadzących działalność gospodarczą na terenie Gminy Wrocław

– oświadczam, że wartość nowej inwestycji, o której mowa w § 7 lub § 11 ust. 1 pkt 1 uchwały wynosi łącznie .......................................... zł, z czego udział własny wynosi ....................................... zł, co stanowi ................ % wartości inwestycji.

Oświadczam, że jest mi znana treść art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 ze zm.), przewidującego odpowiedzialność karną za składanie fałszywych zeznań.

data podpis przedsiębiorcy

lub osoby upoważnionej