............................................................................

(imię i nazwisko / nazwa przedsiębiorcy)

...........................................................................

(adres zamieszkania / siedziba przedsiębiorcy)

Prezydent Wrocławia

Urząd Miejski Wrocławia

Wydział Podatków i Opłat

Sukiennice 10

50-951 Wrocław

O ś w i a d c z e n i e

W wykonaniu obowiązku wynikającego z § 12 ust. 4 pkt 3 lit. a lub § 12 ust. 5 pkt 4 lit. a uchwały w sprawie programu pomocy regionalnej na wspieranie nowych inwestycji oraz na tworzenie nowych miejsc pracy związanych z nowymi inwestycjami, przeznaczonego dla przedsiębiorców prowadzących działalność gospodarczą na terenie Gminy Wrocław

– oświadczam, że udział własny w nakładach związanych z utworzeniem nowych miejsc pracy wynosi co najmniej 25%,

– zobowiązuję się, że przez okres co najmniej 5 lat od dnia udzielenia pomocy publicznej utrzymam nowo utworzone miejsca pracy związane z nową inwestycją.

Oświadczam, że jest mi znana treść art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 ze zm.), przewidującego odpowiedzialność karną za składanie fałszywych zeznań.

......................................... ......................................................

data podpis przedsiębiorcy

lub osoby upoważnionej