............................................................................
(imię i nazwisko / nazwa przedsiębiorcy)
...........................................................................
(adres zamieszkania / siedziba przedsiębiorcy)
Prezydent Wrocławia
Urząd Miejski Wrocławia
Wydział Podatków i Opłat
Sukiennice 10
50-951 Wrocław
O ś w i a d c z e n i e
W wykonaniu obowiązku wynikającego z § 12 ust. 4 pkt 3 lit. a lub § 12 ust. 5 pkt 4 lit. a uchwały w sprawie programu pomocy regionalnej na wspieranie nowych inwestycji oraz na tworzenie nowych miejsc pracy związanych z nowymi inwestycjami, przeznaczonego dla przedsiębiorców prowadzących działalność gospodarczą na terenie Gminy Wrocław
– oświadczam, że udział własny w nakładach związanych z utworzeniem nowych miejsc pracy wynosi co najmniej 25%,
– zobowiązuję się, że przez okres co najmniej 5 lat od dnia udzielenia pomocy publicznej utrzymam nowo utworzone miejsca pracy związane z nową inwestycją.
Oświadczam, że jest mi znana treść art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 ze zm.), przewidującego odpowiedzialność karną za składanie fałszywych zeznań.
......................................... ......................................................
data podpis przedsiębiorcy
lub osoby upoważnionej