............................................................................

(imię i nazwisko / nazwa przedsiębiorcy)

...........................................................................

(adres zamieszkania / siedziba przedsiębiorcy)

Prezydent Wrocławia

Urząd Miejski Wrocławia

Wydział Podatków i Opłat

Sukiennice 10

50-951 Wrocław

W wykonaniu obowiązku wynikającego z § 18 ust. 3 uchwały w sprawie programu pomocy regionalnej na wspieranie nowych inwestycji oraz na tworzenie nowych miejsc pracy związanych z nowymi inwestycjami, przeznaczonego dla przedsiębiorców prowadzących działalność gospodarczą na terenie Gminy Wrocław,

świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 533 ze zm.)

– oświadczam, że na dzień ........................................... stan zatrudnienia w jednostkach organizacyjnych działających na terenie Gminy Wrocław, pod nazwą ................................................................................................................................

w przeliczeniu na pełne etaty wyniósł łącznie .......................... etatów (w tym .................. pracowników zatrudnionych w związku z nową inwestycją).

data podpis przedsiębiorcy

lub osoby upoważnionej