............................................................................

(imię i nazwisko / nazwa przedsiębiorcy)

...........................................................................

(adres zamieszkania / siedziba przedsiębiorcy)

Prezydent Wrocławia

Urząd Miejski Wrocławia

Wydział Podatków i Opłat

Sukiennice 10

50-951 Wrocław

Oświadczam, że w wyniku przeprowadzenia nowej inwestycji na nieruchomości, położonej we Wrocławiu przy ul. ........................................................................................... utworzyłem ................ nowych miejsc pracy.

Niniejsze oświadczenie składam świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 533 ze zm.).

data podpis przedsiębiorcy

lub osoby upoważnionej