Wniosek

o dofinansowanie z budżetu Gminy Stare Bogaczowice

podmiotów niezaliczanych do sektora finansów publicznych i niedziałających w celu osiągnięcia

zysku, na cele publiczne związane z realizacją zadań własnych gminy

  1. Wnioskodawca:

    2. a) nazwa,

    b) siedziba,

    c) dokładny adres,

    d) osoby uprawnione do reprezentacji i ich funkcja,

    e) aktualny numer konta bankowego.

  2. Dane o wnioskodawcy:

    3. a) przedmiot działania,

    b) zakres działania i status podmiotu,

    c) zaświadczenie o niezaleganiu z zapłatą świadczeń publicznoprawnych oraz ZUS za ostatni rok poprzedzający złożenie wniosku,

    d) nazwa i adres organu rejestrowego,

    e) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym,

    f) odpis statutu lub innego dokumentu potwierdzającego zakres rzeczowy i miejscowy działania.

  3. Nazwa zadania przyjmowanego do realizacji:

    4. a) cel,

    b) rodzaj zadania,

    c) sposób realizacji,

    d) okres realizacji,

    e) liczba osób uczestniczących w realizacji.

  4. Szczegółowy opis przedsięwzięcia:

    5. a) charakter przedsięwzięcia,

    b) docelowe miejsce realizacji,

    c) liczba uczestników,

    d) sposób realizacji,

    e) przewidywane efekty,

    f) opis dodatkowych zamierzeń inwestycyjnych związanych z realizacją ze strony podmiotu realizującego,

    g) wskazanie korzyści dla jednostki samorządu terytorialnego z powierzenia podmiotowi realizacji konkretnego zadania ( opisać, wymienić, przedstawić procentowo także korzyści o charakterze niematerialnym).

  5. Termin i miejsce realizacji zadania.

  6. Kalkulacja przewidzianych kosztów:

    7.

    Lp.

    Wyszczególnienie
    elementów wydatków

    Koszty
    ogółem

    Przewidywana realizacja ze środków

    własnych

    jednostki sam. teryt.

    innych źródeł, w tym

    zagranicznych

    1.

    2.

    Razem: (suma dla poszczególnych rodzajów środków)

  7. Informacja o posiadanych zasobach rzeczowych, lokalowych i kadrowych, wskazujących na posiadanie możliwości realizacji zadania.

  8. Informacja o udziale i źródle pochodzenia środków własnych angażowanych w realizację zadania oraz uzyskanych z innych źródeł, w tym pomocy zagranicznej i programów oraz projektów UE.

  9. Wskazanie, czy w latach poprzednich wnioskodawca brał udział w realizacji zadań publicznych w trybie art. 118 i w jakiej jednostce oraz opisać charakter realizowanego zadania.

  10. Wniosek powinien zawierać również oświadczenie wnioskodawcy zawarte w postaci jego własnoręcznego podpisu o prawdziwości danych i informacji zawartych we wniosku.

  11. Załącznik do wniosku powinien stanowić:

a) statut,

b) pełnomocnictwo do składania oświadczeń w imieniu podmiotu ,

c) zaświadczenie z o/ZUS oraz Urzędu Skarbowego,

d) zaświadczenie o aktualności rejestracji lub poświadczenie braku obowiązku rejestracji,

e) inny dokument potwierdzający formę organizacyjną lub ustawa wskazująca podstawę działania.