zal2

ROZLICZENIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*)

DOTACJI UDZIELONEJ Z BUDŻETU MIASTA LEGNICY

W KWOCIE ..........................

...........................................................................................................................................................

(nazwa zadania)

określonego w umowie ...............................................................................

zawartej w dniu .........................................................................................

Data złożenia sprawozdania .........................................................................

Informacje ogólne

1. W jakim stopniu planowane cele zostały zrealizowane

2. Opis wykonania zadania

3. Wymierne rezultaty realizacji zadania

II. Sprawozdanie z wykonania wydatków

A. Informacja o wydatkach poniesionych przy wykonaniu zadania

Całkowity koszt w okresie sprawozdawczym (w zł) ..........................................................................

w tym: koszty pokryte z uzyskanej dotacji (w zł) ..............................................................................

w tym: środki własne ..................................................................................................................

1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów (w zł)

Lp.	Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji	Całość zadania		Poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco)		Bieżący okres sprawozdawczy
Lp.	Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji	koszt całkowity	w tym z dotacji	Koszt całkowity	w tym z dotacji	Koszt całkowity	w tym z dotacji

Łącznie

2. Kosztorys ze względu na źródło finansowania

Źródło finansowania	Całość zadania		Poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco)		Bieżący okres sprawozdawczy
Źródło finansowania	zł	%	zł	%	zł	%
Koszty pokryte z dotacji
Środki własne
Inne wpłaty – z jakiego tytułu
Ogółem:		100%		100%		100%

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji zadania: .....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

B. Zestawienie faktur (rachunków)**

Lp.	Numer dokumentu księgowego	Numer pozycji kosztorysu	Data	Nazwa wydatku	Kwota (zł)	w tym ze środków pochodzących z dotacji (zł

Łącznie

C. Podsumowanie realizacji zadania

Kwota dotacji określona w umowie (w zł) ........................................................................................

Dotychczas przekazana łączna kwota dotacji (w zł) ...........................................................................

Dotychczas poniesione wydatki pokrywane z dotacji (w zł) ................................................................

III. Dodatkowe informacje

.........................................................................................................................................................

Załączniki:

1. ..................................................

2. ..................................................

3. ..................................................

4. ..................................................

5. ..................................................

Oświadczam (–my), że:

1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny podmiotu,

2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym,

3) zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy prawo zamówień publicznych.

..........................................................................

(pieczęć podmiotu)

...........................................................................

(podpis osoby upoważnionej

do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu)

Poświadczenie złożenia sprawozdania

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)

______________________________________

* Niepotrzebne skreślić

** Do sprawozdania załączyć należy spis wszystkich faktur (rachunków), które opłacone zostały w całości lub w części ze środków pochodzących z dotacji, oraz ich kserokopie. Spis zawierać powinien: nr faktury (rachunku), datę jego wystawienia, wysokość wydatkowanej kwoty i wskazanie, w jakiej części pokryta ona została z dotacji, oraz rodzaj towaru lub zakupionej usługi. Każda z faktur (rachunków) opłaconych z otrzymanej dotacji powinna być opatrzona na odwrocie pieczęcią podmiotu oraz zawierać sporządzony w sposób trwały opis zawierający informacje: z jakich środków wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionych towarów, usług lub innego rodzaju opłaconej należności. Informacja ta powinna być podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawy dotyczące rozliczeń finansowych organizacji.