zal1

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI Z BUDŻETU MIASTA LEGNICY

PODMIOTOM NIEZALICZONYM DO SEKTORA FINANSÓW PUBLICZNYCH

I NIEDZIAŁAJĄCYM W CELU OSIĄGNIĘCIA ZYSKU

1. Wnioskodawca:

a) nazwa ........................................................................................................................................

b) forma prawna ..............................................................................................................................

c) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze ............................................................

d) NIP ............................................................ Regon ......................................................................

e) data wpisu lub rejestracji ...............................................................................................................

f) osoby uprawnione do reprezentacji i ich funkcje ................................................................................

g) dokładny adres .............................................................................................................................

h) nazwa banku i nr rachunku ............................................................................................................

i) cele i zadania statutowe ................................................................................................................

j) dotychczasowe przedsięwzięcia i osiągnięte efekty w zakresie realizacji zadań o charakterze społecznie użytecznym ................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Opis zadania przyjmowanego do realizacji

a) nazwa zadania .............................................................................................................................

b) miejsce wykonywania zadania .......................................................................................................

c) szczegółowy zakres rzeczowy zadania ............................................................................................

d) cel zadania oraz rodzaj działań przy realizacji zadania .........................................................................

e) termin realizacji zadania ................................................................................................................

f) zakładane rezultaty realizacji zadania ...............................................................................................

3. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania:

– całkowity koszt (w zł) ...................................................................................................................

w tym: – wnioskowana wielkość dotacji (w zł) ...............................................................................

– wielkość środków własnych (w zł) ..................................................................................

Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów

Lp.	Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji	Koszt (w zł)	W tym:
			z wnioskowanej dotacji (w zł)	ze środków własnych (w zł)

Kosztorys ze względu na źródło finansowania

Źródło finansowania	zł	%
Wnioskowana kwota dotacji
Środki własne
Inne wpłaty – z jakiego tytułu?
Ogółem		100%

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu: ..............................................................................

..........................................................................................................................................................

4. Inne informacje dotyczące zadania

a) partnerzy biorący udział w realizacji zadania .....................................................................................

..................................................................................................................................................

b) dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju ...................................................

..................................................................................................................................................

c) informacje na temat dotychczas udzielonych z budżetu miasta dotacji:

– cel .........................................................................................................................................

– wysokość ...............................................................................................................................

– terminowość rozliczeń ...............................................................................................................

d) dodatkowe uwagi lub informacje wnioskodawcy ...............................................................................

..................................................................................................................................................

Oświadczam (–my), że:

a) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności statutowej naszego podmiotu,

b) wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

............................................

(pieczęć podmiotu)

............................................................

(podpis osoby upoważnionej do

składania oświadczeń woli

w imieniu podmiotu)

Legnica, dnia .........................................

Załączniki:

1. Aktualny odpis z rejestru (ważny 3 miesiące od daty wystawienia).

2. Statut lub inny dokument organizacyjny lub rejestracyjny podmiotu.

Poświadczenie złożenia wniosku

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)