Poświadczenie złożenia oferty

 

................................................. ............................................

(pieczęć podmiotu) (data i miejsce złożenia oferty)

OFERTA

PODMIOTU

REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

..........................................................................................................................................................

(nazwa zadania)

W FORMIE

ZADANIA ZLECONEGO

WRAZ Z

WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH

W KWOCIE .................................

SŁOWNIE :...........................................................................................................................................

I. Dane na temat podmiotu

1) pełna nazwa...................................................................................................................................

2) forma prawna ................................................................................................................................

3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze ....................................................................................................................................................

4) NIP ........................................... REGON .......................................................................................

5) data wpisu lub rejestracji .................................................................................................................

6) inne dane ewidencyjne (np. PESEL)

................................................................................................................

7) dokładny adres :.............................................................................................................................

gmina ................................... powiat ....................................... województwo ................................

8) tel. ................................................................. fax .......................................................................

e-mail: ............................................................... http:// ................................................................

9) nazwa banku i numer rachunku ........................................................................................................

....................................................................................................................................................

10) nazwiska i imiona oraz funkcje/stanowiska osób statutowo upoważnionych do reprezentowania podmiotu w kontaktach zewnętrznych i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w imieniu podmiotu (zawierania umów)

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

11) nazwa, adres i telefon kontaktowy placówki bezpośrednio wykonującej zadanie, na które podmiot ubiega się o uzyskanie dotacji .........................................................................................................................

12) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) ...........................................................................................................................

13) cele statutowe – przedmiot działalności statutowej

14) zakres prowadzonej działalności statutowej

a) działalność nieodpłatna

b) działalność odpłatna

15) jeżeli podmiot prowadzi działalność gospodarczą:

a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców

b) przedmiot działalności gospodarczej

 

II. Opis zadania

1. Nazwa zadania

 

2. Miejsce wykonywania zadania

 

3. Szczegółowy zakres rzeczowy zadania

4. Opis kolejnych działań planowanych przy realizacji zadania

III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania

1. Całkowity koszt (w zł) ..........................................

w tym wnioskowana wielkość dotacji (w zł) .....................................

w tym wielkość środków własnych (w zł) ........................................

2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów

Lp.

Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji

Koszt

(w zł)

W tym

z wnioskowanej

dotacji

(w zł)

W tym ze

środków

własnych

(w zł)

Ogółem

3. Kosztorys ze względu na źródło finansowania

Źródło finansowania

 

 

Wnioskowana kwota dotacji

 

 

Środki własne

 

 

Wpłaty i opłaty uczestników projektu – z jakiego tytułu?

 

 

Sponsorzy publiczni – podać nazwę:

 

 

Sponsorzy prywatni – podać nazwę:

 

 

Ogółem

 

100%

4. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu

 

5. Pozafinansowy wkład własny w realizację zadania (np. świadczenia wolontariuszy)

 

IV. Inne wybrane informacje dotyczące zadania

1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej)

 

2. Posiadane zasoby kadrowe – konieczne z punktu widzenia realizacji zadania:

1) Ogólna liczba osób pracujących przy realizacji zadania ..........................................

w przeliczeniu na pełne etaty :.............................................

w tym wolontariusze .....................................

w przeliczeniu na pełne etaty:..........................

2) Inne informacje o zasobach kadrowych, w tym o kwalifikacjach osób zatrudnionych przy realizacji zadania oraz o kwalifikacjach wolontariuszy ....................................................................

3. Posiadane rodzaje zasobów rzeczowych (lokalowe, sprzętowe – wraz z informacją o stanie technicznym, inne) – ważne z punktu widzenia realizacji zadania

 

4. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju

 

5. Informacje na temat dotychczasowych zadań realizowanych we współpracy z administracją publiczną

 

6. Dodatkowe uwagi lub informacje wnioskodawcy

 

Oświadczam / my, że:

1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności statutowej naszego podmiotu,

2) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

(pieczęć podmiotu) (podpis osoby upoważnionej lub podpisy

osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu)

Załączniki i ewentualne referencje:

1. Aktualny odpis z rejestru (ważny do 3 miesięcy od daty wystawienia)

2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe za ostatni rok.

3. Pełnomocnictwo osób do składania oświadczeń woli.

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)