Poświadczenie złożenia oferty
|
................................................. ............................................
(pieczęć podmiotu) (data i miejsce złożenia oferty)
OFERTA
PODMIOTU
REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
..........................................................................................................................................................
(nazwa zadania)
W FORMIE
ZADANIA ZLECONEGO
WRAZ Z
WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH
W KWOCIE .................................
SŁOWNIE :...........................................................................................................................................
I. Dane na temat podmiotu
1) pełna nazwa...................................................................................................................................
2) forma prawna ................................................................................................................................
3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze ....................................................................................................................................................
4) NIP ........................................... REGON .......................................................................................
5) data wpisu lub rejestracji .................................................................................................................
6) inne dane ewidencyjne (np. PESEL)
................................................................................................................
7) dokładny adres :.............................................................................................................................
gmina ................................... powiat ....................................... województwo ................................
8) tel. ................................................................. fax .......................................................................
e-mail: ............................................................... http:// ................................................................
9) nazwa banku i numer rachunku ........................................................................................................
....................................................................................................................................................
10) nazwiska i imiona oraz funkcje/stanowiska osób statutowo upoważnionych do reprezentowania podmiotu w kontaktach zewnętrznych i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w imieniu podmiotu (zawierania umów)
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
11) nazwa, adres i telefon kontaktowy placówki bezpośrednio wykonującej zadanie, na które podmiot ubiega się o uzyskanie dotacji .........................................................................................................................
12) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) ...........................................................................................................................
13) cele statutowe – przedmiot działalności statutowej
14) zakres prowadzonej działalności statutowej
a) działalność nieodpłatna b) działalność odpłatna |
15) jeżeli podmiot prowadzi działalność gospodarczą:
a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców
b) przedmiot działalności gospodarczej
|
II. Opis zadania
1. Nazwa zadania
|
2. Miejsce wykonywania zadania
|
3. Szczegółowy zakres rzeczowy zadania
4. Opis kolejnych działań planowanych przy realizacji zadania
III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania
1. Całkowity koszt (w zł) ..........................................
w tym wnioskowana wielkość dotacji (w zł) .....................................
w tym wielkość środków własnych (w zł) ........................................
2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów
Lp. |
Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji |
Koszt (w zł) |
W tym z wnioskowanej dotacji (w zł) |
W tym ze środków własnych (w zł) |
||
Ogółem |
3. Kosztorys ze względu na źródło finansowania
Źródło finansowania |
|
|
Wnioskowana kwota dotacji |
|
|
Środki własne |
|
|
Wpłaty i opłaty uczestników projektu – z jakiego tytułu? |
|
|
Sponsorzy publiczni – podać nazwę: |
|
|
Sponsorzy prywatni – podać nazwę: |
|
|
Ogółem |
|
100% |
4. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu
|
5. Pozafinansowy wkład własny w realizację zadania (np. świadczenia wolontariuszy)
|
IV. Inne wybrane informacje dotyczące zadania
1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej)
|
2. Posiadane zasoby kadrowe – konieczne z punktu widzenia realizacji zadania:
1) Ogólna liczba osób pracujących przy realizacji zadania ..........................................
w przeliczeniu na pełne etaty :.............................................
w tym wolontariusze .....................................
w przeliczeniu na pełne etaty:..........................
2) Inne informacje o zasobach kadrowych, w tym o kwalifikacjach osób zatrudnionych przy realizacji zadania oraz o kwalifikacjach wolontariuszy ....................................................................
3. Posiadane rodzaje zasobów rzeczowych (lokalowe, sprzętowe – wraz z informacją o stanie technicznym, inne) – ważne z punktu widzenia realizacji zadania
|
4. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju
|
5. Informacje na temat dotychczasowych zadań realizowanych we współpracy z administracją publiczną
|
6. Dodatkowe uwagi lub informacje wnioskodawcy
|
Oświadczam / my, że:
1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności statutowej naszego podmiotu,
2) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
(pieczęć podmiotu) (podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu)
Załączniki i ewentualne referencje:
1. Aktualny odpis z rejestru (ważny do 3 miesięcy od daty wystawienia)
2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe za ostatni rok.
3. Pełnomocnictwo osób do składania oświadczeń woli.
Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)
|