Wzór wniosku
Karta zgłoszenia kandydata do stypendium Burmistrza Miasta Świeradów Zdrój za osiągnięcia w roku szkolnym 200.../200...
1. .....................................................................................................................................................
imię (imiona) i nazwisko kandydata
2. .....................................................................................................................................................
data i miejsce urodzenia
3. .....................................................................................................................................................
adres zamieszkania
4. .....................................................................................................................................................
nazwa szkoły
Informacje o kandydacie: uczeń klasy.........................................................................................
Średnia ocen w wyniku klasyfikacji za rok szkolny 200.../200... wyniosła..............................
5. Osiągnięcia kandydata (odpowiadające kryteriom wyszczególnionym w dziale I Regulaminu przyznawania stypendiów szkolnych Burmistrza Miasta Świeradów Zdrój dla uczniów publicznych szkół podstawowych
i gimnazjów, dla których organem prowadzącym jest Gmina Świeradów Zdrój:
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6. Uzasadnienie wniosku dodatkowymi informacjami o innych wymiernych osiągnięciach kandydata:
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Świeradów Zdrój, dnia......................... ...................................
Podmiot zgłaszający wniosek
7. Stanowisko rady pedagogicznej:
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Dyrektor
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miejscowość, data pieczęć, podpis
8. Decyzja Burmistrza Miasta:
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Świeradów Zdrój, dnia..............................
podpis