WNIOSEK O JEDNORAZOWE UMORZENIE, ROZŁOŻENIE NA RATY
I ODRACZANIE WIERZYTELNOŚCI
*Dane dłużnika:
1. Nazwisko i imię / nazwa osoby prawnej, jednostki organizacyjnej *
.....................................................................................................................................................
2. Adres: ............................................................................................................................................
3. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie / lokalu * ..............................................................................
4. Wysokość zadłużenia wg stanu na dzień ..............................................................................................
5. Powierzchnia użytkowa lokalu / działki * ..............................................................................................
6. Tytuł prawny do lokalu / działki * ........................................................................................................
7. Łączny dochód wszystkich członków gospodarstwa domowego * ........................................................ zł
8. Średni dochód za 1 członka gospodarstwa domowego w okresie ostatnich 3 miesięcy wynosi * ..................
.................................... zł
9. Załączniki jako dokumenty potwierdzające sytuację ekonomiczną dłużnika:
a) zaświadczenie o zarobkach z zakładu pracy, zaświadczenie Powiatowego Urzędu Pracy o pobieraniu zasiłku dla bezrobotnych, potwierdzenie pobierania renty lub emerytury, kserokopia PIT-5 (dokumenty powinny obrazować wysokość wyliczonych dochodów za rok poprzedni poświadczone przez właściwy Urząd Skarbowy)*
b) bilans FO1 za rok poprzedzający złożenie wniosku, rozliczenie podatkowe podatku od osób prawnych za kwartał poprzedzający złożenie wniosku, rozliczenie składek ubezpieczeniowych ZUS i FP za kwartał poprzedzający złożenie wniosku.*
Składając niniejszy wniosek, oświadczam, że zostałem/łam poinformowany/a o prawie do wglądu do swoich danych osobowych i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883).
.....................................
(podpis dłużnika)
Bierutów, dnia .......................
* niepotrzebne skreślić
Potwierdzenie danych w pkt 1, 2, 3, 4 – (RBK, ZWKiO, Referat Finansowy UMiG)
.........................................................................................................................................................
Potwierdzenie danych w pkt 5, 6 – (RBK, ZWKiO, Referat Geodezji, Gospodarki Gruntami, Rolnictwa i Ochrony Środowiska)
.........................................................................................................................................................