WNIOSEK O JEDNORAZOWE UMORZENIE, ROZŁOŻENIE NA RATY

I ODRACZANIE WIERZYTELNOŚCI*

Dane dłużnika:

1. Nazwisko i imię / nazwa osoby prawnej, jednostki organizacyjnej *

.....................................................................................................................................................

2. Adres: ............................................................................................................................................

3. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie / lokalu * ..............................................................................

4. Wysokość zadłużenia wg stanu na dzień ..............................................................................................

5. Powierzchnia użytkowa lokalu / działki * ..............................................................................................

6. Tytuł prawny do lokalu / działki * ........................................................................................................

7. Łączny dochód wszystkich członków gospodarstwa domowego * ........................................................ zł

8. Średni dochód za 1 członka gospodarstwa domowego w okresie ostatnich 3 miesięcy wynosi * ..................

.................................... zł

9. Załączniki jako dokumenty potwierdzające sytuację ekonomiczną dłużnika:

a) zaświadczenie o zarobkach z zakładu pracy, zaświadczenie Powiatowego Urzędu Pracy o pobieraniu zasiłku dla bezrobotnych, potwierdzenie pobierania renty lub emerytury, kserokopia PIT-5 (dokumenty powinny obrazować wysokość wyliczonych dochodów za rok poprzedni poświadczone przez właściwy Urząd Skarbowy)*

b) bilans FO1 za rok poprzedzający złożenie wniosku, rozliczenie podatkowe podatku od osób prawnych za kwartał poprzedzający złożenie wniosku, rozliczenie składek ubezpieczeniowych ZUS i FP za kwartał poprzedzający złożenie wniosku.*

Składając niniejszy wniosek, oświadczam, że zostałem/łam poinformowany/a o prawie do wglądu do swoich danych osobowych i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883).

.....................................

(podpis dłużnika)

Bierutów, dnia .......................

* niepotrzebne skreślić

Potwierdzenie danych w pkt 1, 2, 3, 4 – (RBK, ZWKiO, Referat Finansowy UMiG)

.........................................................................................................................................................

Potwierdzenie danych w pkt 5, 6 – (RBK, ZWKiO, Referat Geodezji, Gospodarki Gruntami, Rolnictwa i Ochrony Środowiska)

.........................................................................................................................................................