WNIOSEK

o przyznanie Nagrody Burmistrza Jawora / Dyrektora Szkoły*

za osiągnięcia dydaktyczno-wychowawcze

Zgłaszam wniosek o przyznanie Nagrody Burmistrza Jawora / Dyrektora Szkoły* Pani/Panu* ..........................................................................................................................................................

urodzonej/urodzonemu* ........................................................................................................................

(data)

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(wykształcenie, staż pracy w szkole)

zatrudnionej/zatrudnionemu* w ..............................................................................................................

(nazwa szkoły, w której nauczyciel jest zatrudniony)

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(dotychczas otrzymane nagrody: ministra, kuratora, burmistrza itp.)

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(ostatnia ocena pracy nauczyciela – data i stopień)

Uzasadnienie wniosku:

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Sporządzający wniosek:

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(miejscowość i data) (pieczęć) (podpis)

* niepotrzebne skreślić