RADA MIEJSKA W PIESZYCACH

Uchwa³Ή………………..z dnia ……………………………..............

Na wniosek z³oΏony przez………………………………….

Nada³a tytu³ HONOROWEGO OBYWATELA GMINY PIESZYCE

Panu/Pani…………………………………………………..................

Wrκczenia aktu nadania dokona³ PrzewodniczΉcy Rady Miejskiej w Pieszycach ...................……………………….

(nazwisko i imiκ)

w dniu ……………………podczas………………………….............

………………………………………………………………................

(okolicznoœci wrκczenia)

Informacje dotyczΉce osoby wyrσΏnionej:

1) data i miejsce urodzenia …………………………...............

2) adres zamieszkania ………………………………................

3) wykszta³cenie i zawσd …………………………………….....

Uzasadnienie wyrσΏnienia:

……………………………………………………………………..............................................................................

……………………………………………………………………..............................................................................

……………………………………………………………………..............................................................................

Wpisu do Ksiκgi Honorowych Obywateli Gminy Pieszyce dokona³ kierownik Biura/PrzewodniczΉcy Rady Miejskiej.

…………………........................

…………..........................……..

………………................……..

(imiκ, nazwisko)

(podpis)

(pieczκζ)