WZÓR WPISU DO KSIĘGI PAMIĄTKOWEJ

RADA MIEJSKA PIŁAWY GÓRNEJ UCHWAŁĄ NR ...........................................................................

Z DNIA ....................................... NA WNIOSEK ZŁOŻONY PRZEZ

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

NADAŁA

PANU/PANI ................................................................................................................................

TYTUŁ HONOROWEGO OBYWATELA

MIASTA PIŁ AWA GÓRNA

WRĘCZENIA MEDALU I AKTU NADANIA DOKONAŁ

PRZEWODNICZĄCY RADY MIEJSKIEJ

.................................................................................................................................................

DNIA .........................................................................................................................................

W CZASIE ..................................................................................................................................