WZÓR WPISU DO KSIĘGI PAMIĄTKOWEJ
RADA MIEJSKA PIŁAWY GÓRNEJ UCHWAŁĄ NR ...........................................................................
Z DNIA ....................................... NA WNIOSEK ZŁOŻONY PRZEZ
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
NADAŁA
PANU/PANI ................................................................................................................................
TYTUŁ HONOROWEGO OBYWATELA
MIASTA PIŁ AWA GÓRNA
WRĘCZENIA MEDALU I AKTU NADANIA DOKONAŁ
PRZEWODNICZĄCY RADY MIEJSKIEJ
.................................................................................................................................................
DNIA .........................................................................................................................................
W CZASIE ..................................................................................................................................