wniosek

WNIOSEK O NADANIE TYTUŁU HONOROWEGO OBYWATELA

MIASTA PIŁAWA GÓRNA

WNIOSEK ZŁOŻONY W DNIU ..................................................................................................... PRZEZ:

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w sprawie: zaopiniowania i skierowania przez KAPITUŁĘ wniosku do Rady Miejskiej celem podjęcia uchwały o nadanie Tytułu Honorowego Obywatela Miasta Piława Górna.

PANU/PANI

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I. Dane dotyczące osoby zgłoszonej do wyróżnienia

1. Data i miejsce urodzenia ...............................................................................................................

2. Adres zamieszkania ......................................................................................................................

3. Wykształcenie i zawód .................................................................................................................

4. Miejsce prawy i stanowisko ...........................................................................................................

II. Uzasadnienie: ..................................................................................................................................

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III. Opinia Kapituły:

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IV. Skład imienny Kapituły i podpisy:

1. ......................................... .........................................................

2. ......................................... .........................................................

3. ......................................... .........................................................

4. ......................................... .........................................................

5. ......................................... .........................................................

6. ......................................... .........................................................

7. ......................................... .........................................................

8. ......................................... .........................................................

9. ......................................... .........................................................

Piława Górna, dnia ..........................................