WNIOSEK NR ........ O PRZYZNANIE STYPENDIUM DLA UCZNIA

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(data złożenia wniosku)

Część I

Informacje o uczniu

1. Imię i nazwisko ucznia, data i miejsce urodzenia, adres zamieszkania:

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2. Nazwa i adres szkoły oraz klasa, do której uczęszcza uczeń

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3. Dziedzina osiągnięć ucznia

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4. Opis dotychczasowych osiągnięć ucznia wraz z uwzględnieniem informacji o osiąganych wynikach w nauce, oceną z zachowania, podejmowanych dodatkowych działaniach (naukowe, kulturowo-społeczne) pogłębiających jego rozwój intelektualny oraz sukcesów i wyróżnień, jaki były udziałem ucznia:

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Część II.

Informacje i opinie na temat ucznia ubiegającego się o stypendium dotyczące postawy ucznia, jego pracy, zaangażowania, zainteresowań, mocnych i słabych stron.

1. Opinia wychowawcy klasy:

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2. Opinia nauczyciela na temat osiągnięć ucznia, perspektyw, potencjału i możliwości

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3. Opinia Rady Pedagogicznej, do której uczęszcza uczeń na temat celowości przyznania stypendium

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(miejscowość, data) (podpis wnioskodawcy)

UWAGA:

Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające informacje w nim zawarte.