Załącznik nr 1 do uchwały Rady Miejskiej w Jaworzynie Śląskiej z dnia 15 marca 2002 r. (poz. 1073)

Nazwisko i imię .......................................................

Adres zamieszkania ..................................................

 

.............................................. .................................................

Nr sprawy Data wpływu

Wniosek

o przydział/zamianę

LOKALU MIESZKALNEGO/ LOKALU SOCJALNEGO

I. Dane o wnioskodawcy i osobach z nim zamieszkałych

W lokalu nr ..............., domu nr .............., przy ul..................................................................................

Lp.

Imię i nazwisko osób zameldowanych

Rok

urodzenia

Stopień

pokrewieństwa

Data

zameldowania
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         

 

Potwierdza pracownik Ewidencji Ludności ..................................................... dnia ..................................

 

II. Dane o zajmowanym lokalu

  1. Imię i nazwisko najemcy, lokatora ......................................................................................................
  2. Zajmowane obecnie mieszkanie jest lokalem: mieszkalnym, socjalnym, spółdzielczym lokatorskim, własnościowym, innym ................................................................................................................................
  3. Lokal

    4. a) położony w budynku mieszkalnym, niemieszkalnym, przeznaczonym do rozbiórki (z uwagi na stan zgrożenia, pod inwestycje),

    b) jest rozkładowe – przechodnie,

    c) składa się z .................. pokoi o powierzchni każdego pokoju 1...........m2, 2...........m2, 3...........m2, 4............m2, 5...........m2 oraz kuchni o powierzchni .........m2, inne ...................................................

    d) powierzchnia mieszkalna ..................m2, powierzchnia użytkowa ...............m2.

  4. Mieszkanie zajmowane jest:

1) na podstawie umowy najmu .............................................. z dnia ...................................................

wydanej przez ...............................................................................................................................

2) samowolnie zajęte .........................................................................................................................

3) bez tytułu prawnego.

5. Mieszkanie położone jest na parterze, ............ piętrze budynku i jest wyposażone w instalację wodną, kanalizacyjną, gazową, centralnego ogrzewania, w.c., łazienkę.

6. Szkic lokalu

                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             

............m2/osobę

........................................................ ......................................................

Pieczątka Administracji Domów Pieczątka i podpis pracownika

III. O lokal mieszkalny/lokal socjalny ubiegają się:

Lp.

Imię i nazwisko

 Rok urodzenia

Stopień pokrewieństwa
       
       
       
       
       
       
       
       

IV. Oświadczam, że dochody w moim gospodarstwie domowym wspólnie zamieszkałych osób wynoszą:

Lp.

Imię i nazwisko

 Wynagrodzenie za okres

ostatnich 3 miesięcy

 Pieczęć i podpis pracownika

zakładu
       
       
       
       
       
       
       
       

– wynagrodzenie ustalone wg przepisu art. 3 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zaliczone zostały już do kosztów uzyskania przychodów. Do dochodu nie wlicza się dodatków dla sierot zupełnych, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej oraz dodatku mieszkaniowego,

– podać wszystkie źródła dochodu.

 

...................................................

podpis składającego oświadczenie

V. Uzasadnienie

Jednocześnie oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu umieszczenia mnie na liście osób oczekujących na przydzielenie lokalu mieszkalnego w gminie Jaworzyna Śląska.

Dane są chronione zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 833).

Oświadczam, że wiem o prawie wglądu oraz poprawiania moich danych osobowych.

Niezłożenie wniosku w terminie lub podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym stanowić będzie podstawę do podjęcia decyzji o nieumieszczeniu osoby ubiegającej się na liście osób oczekujących na przydział mieszkania.

 

.............................................................

podpis składającego oświadczenie

VI. Opinia Komisji Mieszkaniowej.