Załącznik nr 1 do uchwały Rady Miejskiej w Żarowie z dnia 27 grudnia 2001 r. (poz. 428)

 

Nazwisko i imię ____________________________________

Adres zamieszkania ____________________________________
 

 

WNIOSEK

  

Nr sprawy

Data wpływu

o przydział

LOKALU MIESZKALNEGO* / LOKALU SOCJALNEGO*

I. Dane o wnioskodawcy i osobach z nim zamieszkałych

w lokalu nr ____________, domu nr ____________, przy ul. ___________________________________________________

 

Lp.

Imię i nazwisko osób zameldowanych

Rok urodzenia

Stopień pokrewieństwa

Data zameldowania

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Potwierdza pracownik Ewidencji Ludności ________________________________________dnia ___________________

II. Dane o zajmowanym lokalu
  1. Imię i nazwisko najemcy, lokatora*) ________________________________________________________________
  2. Zajmowane obecnie mieszkanie jest lokalem: mieszkalnym, socjalnym, spółdzielczym lokatorskim, wła-
    snościowym, innym _______________________________________________________________________________
  3. Lokal
      1. położony w budynku mieszkalnym, niemieszkalnym, przeznaczonym do rozbiórki
        (z uwagi na stan zagrożenia, pod inwestycje)
      2. jest rozkładowe – przechodnie
      3. składa się z ______ pokoi o powierzchni każdego pokoju: 1 ______ m2, 2 ______ m2, 3 ______ m2,
        4 ______ m2, 5 ______ m2 oraz kuchni o powierzchni ______ m2
      4. powierzchnia mieszkalna ______m2 , powierzchnia użytkowa ______m2 .
  4. Mieszkanie zajmowane jest:
        1. na podstawie umowy najmu ________________________________________ z dnia ______________________
          wydanej przez __________________________________________________________________________________
        2. samowolnie zajęte ______________________________________________________________________________
        3. bez tytułu prawnego
  5. Mieszkanie położone jest na parterze – ______ piętrze – ______ i jest wyposażone w instalację wodną,
    kanalizacyjną, gazową, centralnego ogrzewania, w.c., łazienkę*)
  6. Szkic lokalu

 

 

______ m2/osobę

 

................................................... .............................................

Pieczątka Administracji Domu Pieczątka i podpis pracownika

III. O 1. lokal mieszkalny / 2. lokal socjalny*) ubiegają się:

Lp.

Imię i nazwisko

Rok urodzenia

Stopień
pokrewieństwa

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

*– niepotrzebne skreślić

IV. Oświadczam, że dochody w moim gospodarstwie domowym, poszczególnych wspólnie zamieszkujących osób wyniosły:

Lp.

Imię i nazwisko

Źródło dochodu*

Wysokość dochodu
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Razem:

  

* podać wszystkie źródła dochodu.

......................................................

podpis składającego oświadczenie

V. Uzasadnienie

Jednocześnie oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu umieszczenia mnie na liście osób oczekujących na przydzielenie lokalu mieszkalnego w Gminie Żarów.

Dane są chronione zgodnie z ustawą “o ochronie danych osobowych” (Dz. U. Nr 133, poz. 833).

Oświadczam, że wiem o prawie wglądu oraz poprawianiu moich danych osobowych.

UWAGA !!!

Nie złożenie wniosku w terminie, lub podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym będzie stanowić podstawę do podjęcia decyzji, o nieumieszczeniu osoby ubiegającej się na liście osób oczekujących na przydzielenie lokalu mieszkalnego.

 

......................................................

podpis składającego oświadczenie

VI. Opinia Społecznej Komisji Mieszkaniowej.