ZAŁĄCZNIK NR 13.
WNIOSEK O WYPŁATĘ DOTACJI
z budżetu
państwa na dofinansowanie zadania realizowanego w ramach Kontraktu Wojewódzkiego
za okres od.............do.................
......................................... (w zł)
1. NAZWA ZADANIA I JEGO LOKALIZACJA.
2. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY.
(Nazwa, forma organizacyjna, adres, osoba odpowiedzialna za realizację zadania,
telefony kontaktowe, NIP, ew. REGON).
3. SZCZEGÓŁOWY OPIS ZADANIA.
(należy opisać zadanie i podać nr podpisanej umowy o dofinansowanie zadania ze
środków budżetu państwa).
4. EWENTUALNE POWIĄZANIA Z INNYMI ZADANIAMI.
Rodzaj i status powiązań należy wyraźnie określić.
5. HARMONOGRAM REALIZACJI ZADANIA.
(data rozpoczęcia, data zawarcia umowy z wykonawcą, rozliczenie realizacji
zadania za okres (od .... do .....), którego dotyczy wniosek o wypłatę dotacji,
planowany i faktycznie wykonany rzeczowy i finansowy zakres realizacji zadania we
wnioskowanym okresie.
Następujące informacje wymagane są przy rozliczaniu kolejnych etapów realizacji
zadania, w tym: data zakończenia, data zamknięcia finansowego, data osiągnięcia
pełnego efektu zadania).
6. EFEKTY MONITORINGU.
(opisać proces monitorowania efektów w czasie realizacji zadania).
7. WYDATKI I ICH FINANSOWANIE:
1) Planowane nakłady
na realizację zadania od początku realizacji zadania, tj. od dnia ........ do dnia
.......... (w przypadku zadań, na które zostały już udzielone dotacje, od daty
udzielenia pierwszej kwoty dotacji, ewentualnie od 1.01.2001 r. do dnia ..................
w odniesieniu do inwestycji kontynuowanych) .................... zł.
2) Poniesione nakłady
od początku realizacji zadania (w tym udzielone kwoty dotacji przed podpisaniem
Kontraktu) ................... zł
3) Nakłady do
poniesienia w następnym okresie (poz. 1–2) ................... zł
(Należy podać przewidywany termin kolejnego rozliczenia i
planowaną kwotę dotacji).
Szczegółowa kalkulacja nakładów:
4) Nakłady poniesione
od początku roku (poz. 2) ....................................... zł
5) Nakłady rozliczone
w poprzednim okresie ........................................ zł
6) Nakłady do
rozliczenia (kwota zobowiązań, które wymagają uregulowania w okresie wnioskowanym poz. 4–5)
....................................... zł
8. ŹRÓDŁA FINANSOWANIA ZADANIA (wyliczenie kwoty dotacji
w pkt 9 poz. 5: pkt 8 poz. 6 minus inne źródła finansowania zadania od pkt 1 do pkt 4):
1. Środki własne wnioskodawcy
.............................................. zł
2. Środki
publiczne (wyszczególnić jakie, oprócz
wymienionych w poz. 5) .......................................... zł
3. Finansowanie przez sektor prywatny
4. Pozostałe (wyszczególnić jakie, np. kredyt)
.............................................. zł
5. Wnioskowana
dotacja z budżetu państwa .............................................. zł
9 INFORMACJA, CZY JEDNOCZEŚNIE Z wnioskiem o wypłatę DOTACJI WNIOSKODAWCA
WYSTĘPUJE O FINANSOWANIE Z INNYCH ŹRÓDEŁ PUBLICZNYCH (podać szczegóły).
10. OŚWIADCZENIE
WNIOSKODAWCY, że wniosek i inne dokumenty zostały sporządzone zgodnie z najlepszą
wiedzą, a wnioskowana dotacja jest na minimalnym poziomie umożliwiającą realizację
zadania.
DANE UZUPEŁNIAJĄCE:
1. NAKŁADY
PONIESIONE NA ZADANIE OD POCZĄTKU REALIZACJI do końca miesiąca poprzedzającego
miesiąc, w którym składany jest wniosek.
2. STOPIEŃ
ZAAWANSOWANIA REALIZACJI ZADANIA (INWESTYCJI) – relacja wartości nakładów od początku
realizacji zadania do kosztu całkowitego (wartości kosztorysowej) – w %.
3. SUMA DOTACJI
OTRZYMANEJ Z BUDŻETU PAŃSTWA NA DOFINANSOWANIE ZADANIA OD POCZĄTKU JEGO REALIZACJI.
4. DOTYCHCZASOWY
UDZIAŁ DOTACJI Z BUDŻETU PAŃSTWA W FINANSOWANIU ZADANIA – w %.
5. DOTYCHCZASOWY
UDZIAŁ ŚRODKÓW WŁASNYCH W ZŁ I W %.
6. DOTYCHCZASOWY
UDZIAŁ INNYCH ŹRÓDEŁ W FINANSOWANIU ZADANIA W ZŁ I W %.